Recebi esse link interessante de uma amiga, pediatra (valeu Dra. Isis), contando um pouco, de forma bem direta e resumida, algo sobre a história da vacinação no Brasil.

Ele saiu de um boletim da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), publicado no portal do Ministério da Saúde que acabou em novembro de 2.010. Conheça um pouco sobre a evolução da vacinação no Brasil até agosto de 2.009. Depois disso, já tivemos muitas vacinas introduzidas, mudadas e retiradas do calendário oficial de vacinação.

Acompanhem e conheçam.

A história da vacinação

Apesar dos notáveis avanços após a criação do PNI, a história da vacinação no Brasil começa bem antes da criação do Programa. Na linha do tempo a seguir, confira os principais marcos referentes à imunização no país, que contam um pouco da história também do povo brasileiro.

1804: Introdução da vacina contra a varíola no Brasil.

1832: Primeira legislação de obrigatoriedade da vacina contra a varíola no Brasil.

1887: Epidemia de varíola no Rio de Janeiro.

- Introdução da vacina antivariólica animal no Brasil.

1889: Extinção da obrigatoriedade da vacina contra a varíola para crianças de até seis meses de idade.

1904: Obrigatoriedade da vacinação contra varíola.

1907: Febre Amarela é erradicada no Rio de janeiro.

1942: Erradicação da febre amarela urbana.

1961: Início da produção no Brasil de vacina contra varíola e realização das primeiras campanhas com a vacina oral contra poliomielite.

1962: Instituição da Campanha Nacional contra Varíola.

1966: Início da Campanha de Erradicação da Varíola.

1970: Campanha de Erradicação da Varíola.

1971: A experiência acumulada desde 1961 contribuiu para a formulação e execução do Plano Nacional de Controle da Poliomielite.

1972: Início do Programa de Vacinação Anti-sarampo.

1973: Em 18 de setembro, nascia o Programa Nacional de Imunizações (PNI), com o objetivo de integrar ações de imunização realizadas no país.

- Criado o 1º calendário de vacinação para crianças e gestantes.

- Certificação Internacional da Erradicação da Varíola no Brasil.

- Realização de campanhas de vacinação contra o sarampo em diversos estados brasileiros.

1974: Realizada campanha de meningite em São Paulo e criação do Programa Ampliado de Imunização (PAI), da Opas/OMS.

1975: Realização da Campanha Nacional de Vacinação contra a Meningite Meningocócica.

- Institucionalizado o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e Imunizações, pela Lei nº 6.259, de 30 de outubro.

1976: Estabelecimento das doenças de notificação compulsória pela Portaria GM/MS nº 314, de 27 de agosto.

1977: Aprovação da meta de imunizar todas as crianças do mundo contra a poliomielite até 1990.

- Definição das vacinas obrigatórias para os menores de um ano em todo o território nacional e aprovação do modelo da Caderneta de Vacinação, válida em todo o território nacional.

- Ocorrência dos últimos casos de varíola registrados no mundo.

1978: Elevação dos percentuais da cobertura vacinal de BCG, pólio, sarampo, DTP e toxicóide tetânico, que em 1975 eram de 20%, para 40%, em média.

1979: Certificação pela OMS da erradicação global da varíola.

1980: Extinção da obrigatoriedade da vacinação contra a varíola, pela Portaria nº 55.

- Início dos Dias Nacionais de Vacinação contra a Paralisia Infantil no Brasil.

1981: Lançada a campanha nacional de conscientização sobre a febre amarela.

- Inauguração do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).

1982: Mudança do esquema de vacinação contra o sarampo (passa-se a recomendar dose única, a partir dos nove meses de idade).

- Implantação de câmaras frias em 12 unidades federadas.

1983: Início da realização, pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), do controle de qualidade dos imunobiológicos distribuídos pelo PNI.

1984: Introdução, em alguns estados, da estratégia de multivacinação, por meio dos Dias Nacionais de Vacinação contra a poliomielite para as crianças de 0 a 4 anos de idade.

- Publicação e distribuição da primeira edição do Manual de Vacinação do PNI.

1985: Vacinação com a BCG passa a ser responsabilidade do PNI.

- Início do Programa Pólio Plus, do Rotary Internacional, para promover a imunização infantil.

- Aprovação, pela Conferência Sanitária Pan-Americana, da proposta para erradicar a transmissão do poliovírus selvagem no continente.

- Criação da Central de Distribuição de Imunobiológicos (Cenadi), na Fiocruz (RJ).

1986: Criação do personagem-símbolo da erradicação da poliomielite, o Zé Gotinha, e introdução do “dia nordestino de vacinação contra poliomelite”.

- Investimentos em auto-suficiência dos laboratórios.

1987: Mudança na formulação da vacina oral contra a poliomielite, aumentando a concentração do poliovírus tipo 3.

1988: Criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que além de preservar todo o legado relativo à vigilância, prevenção e controle das doenças imunopreveníveis, imprimiu um novo rumo à história das práticas vinculadas à vigilância epidemiológica no país.

1989: Ocorrência do último caso de poliomielite no Brasil.

1990: Evolução das coberturas de vacinação contra a pólio para índices em torno de 90%.

- Criação na OPAS/OMS da Comissão Internacional para Certificação da Erradicação da Poliomielite nas Américas.

1991: Introdução da vacinação contra a febre amarela na rotina permanente das áreas endêmicas.

- Início do Plano de Eliminação do Tétano Neonatal, com vacinação de mulheres em idade fértil, nos municípios de risco.

1992: Implantação do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo, com campanha nacional de imunização de menores de 15 anos.

- Implantação da vacina contra Hepatite B para grupos de risco no país.

- Implantação da segunda dose da vacina contra sarampo, aos 15 meses, em todo o país.

1993: Implantação dos primeiros Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie).

- Início da estratégia diferenciada (operação gota) para melhorar a cobertura vacinal nas regiões de difícil acesso.

1994: Implantação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie) no MS, SC, RJ, MG e PA.

- Brasil recebe o Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem.

1995: Primeira Campanha de Seguimento contra o sarampo.

1996: Indicação da vacinação universal contra hepatite B pela OMS.

1997: Implantação da vacina monovalente contra a rubéola no pós-aborto e no pós-parto.

1998: Implantação na rotina da vacina contra o Haemophilus ingluenzae tipo B para menores de um ano, em todo o país.

- Vacinação contra a Hepatite B em todo o Brasil.

1999: Brasil substitui a TT pela dT no calendário básico para a faixa etária de 7 anos ou mais.

- Implantação das campanhas anuais de vacinação contra influenza na população idosa.

- Implantação gradativa da vacina Haemophilus influenzae b.

2000: Concretizado calendário básico para vacinação dos povos indígenas.

- Realização da terceira campanha nacional de vacinação contra sarampo de seguimento, para a população de um a 11 anos, com cobertura de 100%.

2001: No Brasil, 5.599 casos suspeitos de sarampo são notificados, dos quais apenas um é confirmado, importado do Japão.

- Intensificação da vacinação contra o tétano, utilizando a vacina dT para as mulheres em idade fértil, visando a eliminação da ocorrência do tétano neonatal.

- Inicia-se a Campanha Nacional de Vacinação contra a Rubéola, destinada às mulheres de 15 a 29 anos de idade.

- Ampliação do uso da vacina contra hepatite B em todo o país para os menores de 20 anos de idade.

2002: Implantação da vacina combinada DTP+Hib (difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus ingluenzae tipo B) para os menores de um ano de idade.

- Campanha Nacional de Vacinação contra a Rubéola, destinada às mulheres de 15 a 29 anos de idade.

2003: MS suprime a dose aos 9 meses e adota a Vacina Tríplice Viral, aos 12 meses.

- Jornada Sul-Americana de Vacinação, com o propósito de acelerar a erradicação do sarampo e o controle das doenças evitáveis por vacinação.

- Criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), que assume, além de outras atribuições, as ações desempenhadas pelo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi).

2004: Publicação em portaria dos calendários de vacinação: calendário básico de vacinação da criança, do adolescente, do adulto e do idoso.

- Campanha Nacional de Seguimento contra o sarampo.

2005: Semana Americana de vacinação em áreas indígenas e de difícil acesso.

2006: Introdução da vacina oral de rotavírus humano no calendário básico de vacinação, para crianças de 2 a 4 meses de idade.

2007: Investimento de R$ 800 milhões para aquisição de imunobiológicos.

- Avaliação do PNI por consultores externos.

- Encerramento do Projeto de Cooperação técnica Haiti – Canadá – Brasil.

2008: Campanha Nacional para Eliminação da Rubéola, com 67,9 milhões de vacinados, uma cobertura total de 96,5% da população brasileira.

- Pré-qualificação de vacinas pela OMS.

2009: Governo brasileiro apresenta relatório sobre a campanha de vacinação contra rubéola no país.

- Fortalecimento do processo de articulação com a Atenção Básica e outros parceiros.

Deve ser aplicada em dose única (para tuberculose). No entanto, recomenda-se uma segunda dose da vacina quando, após 6 meses ou até 4 anos 11 meses e 29 dias, não se observa cicatriz no local da aplicação. Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento. Não é lei que se aplique essa vacina na maternidade (diferente da Hepatite B). Em prematuros (menores de 36 semanas) aplicar após um mês de vida e chegar a 2 kg.

Para criança HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina está contraindicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contra indicada em qualquer situação.

A primeira dose da vacina hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida (é lei que seja feita em todas as maternidades). A partir daqui, há uma diferença para quem toma essa vacina na rede pública ou na rede particular.

Pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), na rede pública foi incorporada em 2012 uma vacina conhecida como pentavalente brasileira (difteria, tétano, coqueluche – DTP, Haemophilus – Hib e Hepatite B), aplicada aos 2, 4 e 6 meses de vida. Assim, quem é vacinado nesse esquema recebe 4 doses de hepatite B.

Na rede privada, a Hepatite B é aplicada aos 2 e 6 meses, dentro de uma vacina conhecida como hexavalente (pólio – Salk ou VIP; difteria, tétano, coqueluche – DTP; Haemophilus – Hib; Hepatite B) e assim são dadas 3 doses da Hepatite B.

Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional < 33 semanas devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª dose ao nascer, 2ª dose um mês após a 1ª dose, 3ª dose um mês após a 2ª dose, e a 4ª dose 6 meses após a 1ª dose. Crianças e adolescentes não vacinados devem receber a vacina no esquema 0, 1, 6 meses.

Administrar três doses (2, 4 e 6 meses) com um reforço aos 15 meses e outro entre 4 e 6 anos. Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Pela atual política de transição vacinal nacional, as duas primeiras doses devem ser do tipo inativada (VIP) desde agosto de 2012. As doses subsequentes ficam a critério de cada serviço / pediatra, sendo preferível a vacina pólio oral (VOP).

Recomenda-se que todas as crianças com menos de cinco anos de idade recebam vacina oral (VOP) nos Dias Nacionais de Vacinação (iniciada em 1980), desde que já tenham recebido 2 doses da vacina inativada. Estamos já há 23 anos (2013) sem doença (em 1994 o Brasil recebeu Certificado Internacional de Erradicação de Transmissão Autoimune de Polivírus Selvagem).

Por conta do aparecimento de casos de Pólio Vacinal, diminuiu-se de duas para uma campanha nacional por ano do Dia Nacional de Vacinação (esse ano – 2013 – de 18 a 24/08), para crianças de 6 meses a 5 anos incompletos.

Seguindo a orientação da multivacinação, já há uma proposta para a produção, em 2016, de uma vacina heptavalente (VIP-Sabin; DTP – Difteria, tétano e coqueluche; Hib – Haemophilus; Hepatite B; Meningite C). A Bio-Manguinhos / Fiocruz, o Instituto Butantan e a Fundação Ezequiel Dias – Funed serão os responsáveis por essa vacina.

Quando utilizadas as vacinas combinadas acelulares (DTPa/Hib/IPV, DTPa/Hib, DTPa/Hib/IPV/HB, etc), uma quarta dose da Hib (Haemophilus) deve ser aplicada aos 15 meses de vida.

Essa quarta dose contribui para diminuir o risco de ressurgimento das doenças invasivas causadas pelo Hib em longo prazo. Aí, ela pode ser usada como a pentavalente das clínicas (com a Salk e a tríplice acelular).

Existem duas vacinas orais disponíveis e aqui mais uma diferença entre as redes pública e privada. E também em 2013 houve uma mudança na idade de aplicação da vacina.

A vacina oral Rotavírus monovalente (G1P1), da rede pública, deverá ser dada em 2 (duas) doses, seguindo os limites de faixa etária: a primeira dose aos 2 meses (1 mês e 15 dias até no máximo 3 meses e 15 dias) e a segunda dose aos 4 meses (3 meses e 15 dias até no máximo 7 meses e 29 dias). O intervalo mínimo entre as duas doses é de 4 semanas.

Já a vacina Rotavírus pentavalente (G1, G2, G3, G4, P1) deverá ser administrada em três doses, aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até no máximo 3 meses e quinze dias e a terceira dose deverá ser administrada até no máximo 7 meses e 29 dias. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses.

Assim, como são vacinas diferentes, quem começar a receber a vacinação na rede pública tem que terminar na rede pública e quem começar na rede privada tem que terminar na rede privada.

Alguns comentários:

- Se a criança regurgitar a dose dessa vacina, não deve ser dada nova dose.

- Não há interferência do leite materno na eficácia da vacina, mas sugere-se fazê-la longe das mamadas para não se correr o risco de regurgitação da dose da vacina, que não poderá ser repetida.

- Sangramento nas fezes é uma das possíveis reações da vacina. Se for intenso, entre em contato com serviço de saúde e não se deve dar a segunda dose. Lembrar que outros quadros (Alergia à proteína do leite de vaca e fissura anal, por exemplo) podem provocar sangramento anal.

- Essa vacina é contraindicada em crianças internadas.

Na rede pública, essas vacinas fazem parte da pentavalente (junto com Hib – Haemophilus e hepatite B). Deve ser aplicada, então, aos 2,4 e 6 meses com um reforço aos 15 meses e um reforço entre 4 a 6 anos.

Na rede privada, elas fazem parte da hexavalente, na forma acelular, com menos efeitos adversos (junto com VIP-Salk – pólio; Hib – Haemophilus e hepatite B). Deve ser aplicada também aos 2,4 e 6 meses com um reforço aos 15 meses e um reforço entre 4 a 6 anos.

O intervalo dessas doses deve ser de 60 dias, no mínimo 30 dias.

Importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos 11meses e 29 dias. A partir daí, se a vacinação não estiver adequada, recomenda-se o uso da vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa).

É recomendada a todas as crianças até 5 anos de idade.

Na rede pública, a vacina pneumocócica encontrada é a 10-valente conjugada (que dá proteção contra 10 cepas do Pneumococo) e está indicada aos 2,4 e 6 meses com um reforço aos 12 meses.

Na rede privada, a vacina pneumocócica encontrada é a 13-valente conjugada (que dá proteção contra 13 cepas do Pneumococo) e está indicada aos 2,4 e 6 meses com um reforço aos 12 meses.

É importante que a criança seja vacinada com a 13-valente, mesmo que faça sua vacinação inicial na rede pública. Assim, mesmo que as 2 (2 e 4 meses) ou as 3 primeiras  (2,4 e 6 meses) doses sejam feitas com a 10-valente, ou a terceira (aos 6 meses) ou a terceira e o reforço (6 meses e 12 meses) devem ser completadas com a vacina pneumocócica 13-valente.

O intervalo recomendado é de 60 dias entre as doses dessa vacina, no mínimo de 30 dias, com o reforço sendo aplicado no mínimo 6 meses após a 3ª dose.

Se a criança receber sua primeira dose entre 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.

Recomendam-se duas doses da vacina contra  Meningococo C conjugada no primeiro ano de vida (aos 3 e 5 meses de idade), e uma dose de reforço aos 12 meses de idade (SBP) ou aos 15 meses (PNI), independentemente do fabricante. Após os 12 meses de vida a vacina deve ser aplicada em dose única.

Em virtude da perda rápida de proteção, recomenda-se um reforço aos 5 anos de idade com meningocócica C conjugada, e um segundo reforço preferencialmente com a meningocócica A/C/Y/W135 com 11 anos de idade.

Vacina Meningocócica A/C/Y/W135 deve ser aplicada em dose única a partir de 11 anos nos adolescentes.

Aos 12 meses: deve ser feita na mesma visita a primeira dose das vacinas tríplice viral (SCR) e varicela, em administrações separadas (de preferência), ou com a vacina quádrupla viral (SCRV). A vacina quádrupla viral mostrou-se associada a uma maior frequência de febre nos lactentes que recebem a primeira dose desta vacina, quando comparados com os que recebem as vacinas varicela e tríplice viral em injeções separadas, na primeira dose.

Aos 15 meses: deverá ser feita a segunda dose, preferencialmente com a vacina quádrupla viral (SCRV), com intervalo mínimo de três meses da ultima dose de varicela e SCR ou SCRV. Na rede pública não está disponível a vacina de varicela isolada.

A vacina varicela em dose única mostrou-se altamente eficaz para prevenção de formas graves da doença. Entretanto, em consequência da possibilidade da ocorrência de formas leves da doença, em crianças vacinadas com apenas uma dose da vacina varicela, sugerimos a realização de uma segunda dose da vacina. Crianças que receberam apenas uma dose da vacina varicela e apresentem contato domiciliar ou em creche com indivíduo com a doença devem antecipar a segunda dose, respeitando o intervalo mínimo de 1 mês entre as doses.

Durante surtos ou após contato íntimo com caso de varicela, é possível vacinar crianças imunocompetentes de 9 a 12 meses, entretanto as doses administradas antes de um ano não devem ser consideradas como válidas. A vacinação pode ser indicada na profilaxia pós-exposição dentro de cinco dias após contato, preferencialmente nas primeiras 72 horas.

SBP Responde / Varicela e novo Calendário de Vacinas

Qual o motivo da SBP orientar o reforço da Varicela aos 15 meses? Existe algum estudo que respalde esta recomendação, visto que a mesma difere dos calendários da SBIm e ACIP/CDC?

A vacina de Varicela deve ser aplicada em duas doses com um intervalo de no mínimo três meses entre elas. A recomendação para o uso de uma segunda dose tem por base a possibilidade de falha primária, que pode ocorrer em cerca de 10% após a primeira dose. Os casos conhecidos como “breakthrough varicella” ocorrem em decorrência desta falha primária. Lembrar que falha primaria é definida como a não indução de imunidade com a primeira dose e falha secundária como diminuição de títulos de anticorpos com o decorrer do tempo. Uma vez que o mais comum é falha primaria, o mais interessante é aplicar a segunda dose com o menor intervalo possível da primeira. O calendário do Ministério da Saúde que deverá ser publicado em pouco tempo preconiza a vacina tríplice viral com um ano e a vacina quádrupla viral com 15 meses. Com o objetivo de tornar o calendário mais próximo do Ministério da Saúde e considerando que o melhor é corrigir a falha primária mais precocemente, optamos por este esquema vacinal.

Os reforços são indicados a cada 10 anos com dT, sendo que preferencialmente o primeiro reforço deve ser realizado com dTpa. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de três doses deve ser indicado, sendo a primeira dose com dTpa (pois esta vacina apresenta proteção adicional para coqueluche) e as demais com dT.

As duas primeiras doses devem ter um intervalo de dois meses (no mínimo de quatro semanas) e a terceira dose seis meses após a segunda. Alternativamente pode ser aplicada em três doses com intervalo de dois meses entre elas (intervalo no mínimo de quatro semanas).

Por conta do ressurgimento da coqueluche, especialmente após comprovada a queda sensível da sua imunogenicidade após 10 anos e pelo fato de o grupo de risco ser crianças até um ano de idade, com maior gravidade até 6 meses com risco de morte, recomenda-se uma dose da vacina tríplice bacteriana acelular tipo adulto (dTpa) a cada gestação. Assim, estima-se criar um nível inicial de anticorpos contra a coqueluche que poderá proteger os bebês até completarem sua vacinação básica (3 doses).

As áreas de risco para febre amarela no Brasil são:

Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos mesmos.

No dia 17 de maio de 2013, a Organização Mundial de Saúde deliberou uma nota dispensando os reforços a cada 10 anos para viajantes. Essa ainda é uma medida não definida no Brasil, devendo entrar brevemente em discussão.

Lactentes com menos de 6 meses em aleitamento materno, cujas mães receberam vacina contra febre amarela devem suspender o aleitamento materno por pelo menos 15 dias.

A vacina contra febre amarela não deve ser administrada no mesmo dia que a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) devido ao risco de interferência e diminuição de imunogenicidade. Recomenda-se que estas vacinas sejam aplicadas com um intervalo de 30 dias entre elas.

É uma vacina contraindicada na gestação.

A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês. A dose para aqueles com idade entre 6 meses e 35  meses é de 0,25 ml e depois dos 3 anos de idade é de 0,5 ml por dose.

Crianças com mais de 9 anos podem receber apenas uma dose (0,5 ml) na primovacinação.

A vacina deve ser feita anualmente. A Influenza é uma doença sazonal e a vacina deve ser realizada antes do período de maior prevalência da gripe.