O Brasil é um país com grande tradição na abordagem multiprofissional em prol do aleitamento materno. As áreas de pediatria, enfermagem, fonoaudiologia, odontopediatria, psicologia, fisioterapia são envolvidas de forma ativa na pesquisa e em estudos relacionados ao tema, com grande participação através de cursos, congressos, encontros nacionais, redes sociais, listas que avaliam o tema constantemente.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (e suas afiliadas estaduais), através dos seus Departamentos Científicos de Aleitamento Materno (DCAM), trabalham e estudam incessantemente e são representativos, inclusive na prática mundial, no que diz respeito ao assunto. 

Existem estudos suficientes para comprovar a influência negativa da chupeta no aleitamento materno, fato esse que justifica várias ações no sentido de sua contraindicação absoluta para lactentes, quando falamos em proteção da amamentação.

Estudo recente publicado no Journal of Human Lactation (“Uso de Chupeta e Aleitamento Materno Exclusivo no Brasil”), concluiu que o uso da chupeta foi o fator de risco mais fortemente associado a interrupção da amamentação exclusiva num período de 9 anos (1999-2008), em um N= 42.395 crianças menores de 6 meses.

Estudo publicado na Birth Issues in Perinatal Care (“How Are Effective Breastfeeding Technique and Pacifier Use Related to Breastfeeding Problems and Breastfeeding Duration?”) investigou como a técnica de amamentação e uso de chupeta foram relacionados com problemas de amamentação e duração do aleitamento materno, avaliando 570 pares de mãe-bebê. Os resultados indicam a necessidade de evitar o uso de chupetas nas primeiras semanas após o parto por interferirem no sucesso da amamentação.

Outro estudo publicado na mesma revista Birth Issues in Perinatal Care (“Factors Associated with Low Incidence of Exclusive Breastfeeding for the First 6 Months”), buscou identificar os determinantes da cessação do aleitamento materno exclusivo antes dos 6 meses, incluindo variáveis ​​que geralmente recebem pouca atenção, como a influência das avós, técnica de amamentação, e os mamilos doloridos. Este estudo prospectivo seguiu uma coorte de 220 pares mãe-bebê saudáveis desde o nascimento até 6 meses, vivendo em Porto Alegre, Brasil. Os autores indicam que atividades para promover a amamentação exclusiva devem ser intensificadas para mães adolescentes e para aqueles cujo cuidado pré-natal foi inferior ao ideal. Essas atividades devem reforçar os efeitos nocivos de chupetas e também deve incluir instruções adequadas para essas mães em técnica de amamentação correta.

Uma metanálise publicada no Pediatrics em 2011 ("Breastfeeding and Reduced Risk of Sudden Infant Death Syndrome: A Meta-analysis") concluiu que o aleitamento materno protege contra SMSI e que sua ação é mais significativa quando se trata de aleitamento materno exclusivo, recomendando a sua inclusão como redutor de risco de SMSI e promovendo a amamentação pelos seus benefícios na saúde da criança e da mãe.

Em 24 de outubro, o Ministério da Saúde publicou no Diário Oficial da União, a PORTARIA Nº 2.068 (de 21/10/2016), que institui diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada à mulher e ao recém-nascido no Alojamento Conjunto para serviços de saúde, públicos e privados, inclusive das Forças Armadas, de hospitais universitários e de ensino.

A importância dessa prática visa favorecer, entre muitos outros fatores (vínculo familiar, observação mais próxima do recém-nascido, diminuição do risco de infecção, orientação de equipe multiprofissional), o “estabelecimento efetivo do aleitamento materno com o apoio, promoção e proteção, de acordo com as necessidades da mulher e do recém-nascido, respeitando as características individuais”.

Entre as atribuições da equipe multiprofissional no Alojamento Conjunto, a portaria estabelece, em seu Artigo 6º:

V - oferecer à mulher orientações relativas à importância de não ofertar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida, além do leite materno, exceto em situações especiais com prescrição médica ou de nutricionista, destacando que, nesses casos, deverá ser oferecido, preferencialmente, leite humano pasteurizado de Banco de Leite Humano;

VI - oferecer à mulher orientações relativas à importância de não usar protetores de mamilo e não oferecer bicos artificiais ou chupetas ao recém-nascido;

E, no que diz respeito à Síndrome de Morte Súbita, em seu Artigo 10º, no momento da alta, dar orientações sobre:

VII - prevenir a morte súbita do recém-nascido por meio dos seguintes cuidados: deixar a criança em posição supina, manter a amamentação e evitar o tabagismo materno ou outra forma de exposição da criança ao fumo;

As taxas de mortalidade infantil no Brasil têm apresentado um grande decréscimo (90% entre 1974 a 2014, em mortes de crianças até 5 anos de idade), segundo os dados das Estatísticas do Registro Civil 2014, divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em novembro de 2015.

Em 1974, os óbitos de crianças menores de 1 ano representavam 28,2% do total de mortes no país e, de acordo com  essa estatística, esses percentuais passaram a 2,7% do total de mortes, em 2014.

Segundo levantamento da Secretaria de Estado de Saúde em parceria com a Fundação Seade, divulgado em 27 de outubro de 2.016, a mortalidade infantil no estado de São Paulo caiu 65,7% nos últimos 25 anos, passando de 3,12% (1990) para 1,07% (2015) de mortes de crianças menores de um ano para cada mil nascidas vivas.

Essa mudança importante foi atribuída à melhoria no acesso ao pré-natal, no padrão da assistência ao parto e à gestante, ao incentivo ao aleitamento materno, e à vacinação em massa de crianças pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O Brasil é reconhecido, mundialmente, como um dos países que mais têm investido no aleitamento materno, seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde, nos últimos 50 anos.

Desde 1986, quando foi implantada a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) realizada a cada 10 anos no Brasil (1986-1996-2006), as taxas de aleitamento materno no Brasil têm se apresentado em uma evolução constante, tendo estacionado na última Pesquisa Nacional de Saúde (PNS 2.013) em alguns de seus parâmetros.

Nossas estatísticas mostram:

- Taxas de Aleitamento materno exclusivo (AME) aos 6 meses evoluindo de 2,9% (1986), para 23,9% (1996), 37,1% (2006) e 36,6% (2013).
- Taxas de Aleitamento materno (AM) com 1 ano de 22,7% (1986), para 37,5% (1996), 47,2% (2006) e 45,4% (2013).
- Taxas de Aleitamento materno (AM) Aos 2 anos de 24,5% (1986), para 24,7% (1996), 23,3 (2006) e 31,8 (2013).

Segundo a II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal, as taxas de aleitamento materno na 1ª hora de vida eram de 67,7%, com uma duração mediana de AME de 54,11 dias, prevalência de AME de 41% com 6 meses de vida e uma duração de AM de 341,59 dias.

Nossas taxas de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês são muito maiores do que de países do considerado primeiro mundo (Inglaterra, França, Estados Unidos, esse com 22,3% em 2.013, segundo dados do CDC) e mesmo com um ano de idade (Estados Unidos – 30,7%)

Várias ações estão contribuindo, desde 1986, para o aumento dessas taxas, mas ainda temos um longo caminho a seguir para atingir a expectativa da OMS de 51% de AME aos 6 meses em 2025, em todo o mundo.

O The Lancet publicou em janeiro de 2016 uma série sobre aleitamento materno com grande repercussão que chamaram a atenção mundial para o Brasil como modelo de promoção e cuidado nessa área.

Dentre esses, dois artigos (Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect e Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices?) com a participação do professor Cesar G. Victora foram fundamentais para colocar o país nessa posição.

Nesse estudo, foi demonstrado que o Brasil possui 213 unidades de Bancos de Leite espalhadas pelo território nacional (72,9% dos sistemas de armazenamento do mundo). Entre 2008 e 2014, foram coletados 1,1 milhão de litros de leite doados, e as mulheres brasileiras foram responsáveis por 89,2% desse total. Em março de 2.016, o Brasil recebeu uma placa da OPAS/OMS como um país referência no mundo inteiro pelo aleitamento materno.

O Brasil é considerado referência mundial em Redes de Banco de Leite Humano (RBLH), tendo já compartilhado sua experiência com 23 nações da América Latina, Europa e África. 

Elaborada pela Organização Mundial de Saúde e pela UNICEF em 1991, a partir da Declaração de Innocenti (1990), a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC ou BFHI – Baby-Friendly Hospital Initiative) completa 25 anos, com resultados comprovados de sucesso.

O Brasil foi um dos 12 países escolhidos para dar partida à IHAC e está comprometido, desde o início, a divulgar e orientar os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Atualmente a ação da IHAC está presente em mais de 152 países.

Além de questões de normatização, treinamento e capacitação de equipe de apoio, informação para gestantes e lactantes sobre vantagens e manejo da amamentação, o estímulo à amamentação na sala de parto, na primeira meia hora de vida, essa recomendação da IHAC estimula o alojamento conjunto, a livre demanda e a formação de uma rede de apoio que as mães podem acompanhar após a alta hospitalar.

Mas dois desses passos são fundamentais para o sucesso do aleitamento materno:

6 – Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica.
9 – Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.

A adoção dessa rotina tem se mostrado muito eficiente na adesão e continuidade das práticas do aleitamento materno nos últimos 25 anos e já estão em andamento estudos para atualização de orientações sobre proteção, promoção e apoio à amamentação nas maternidades, segundo foi divulgado no congresso realizado recentemente na Suíça (24 a 26 de outubro de 2.016).

Revisão sistemática recente, publicada no Maternal and Child Nutrition (“Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on breastfeeding and child health outcomes: a systematic review”), teve como objetivo principal examinar o impacto da implementação da IHAC sobre amamentação e saúde infantil em estudos conduzidos em 19 países diferentes (América do Sul, América do Norte, Europa Ocidental, Europa Oriental, Ásia do Sul, Eurásia e África Subsaariana). Os autores concluíram que a adesão aos Dez Passos da IHAC tem um impacto positivo na amamentação a curto, médio e longo prazo e que existe uma relação dose-resposta entre a quantidade de passos da IHAC a que as mulheres estão expostas e as perspectivas de melhores resultados no aleitamento materno (início precoce, aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar, qualquer duração AM e AME). 

Conforme explicado no portal do Departamento de Atenção Básica (DAB), que integra a Secretaria de Atenção à Saúde e tem atribuições e competências definidas pelo Decreto 7530/2011, que estabelece a estrutura regimental do Ministério da Saúde, a “Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) é um conjunto de normas que regulam a promoção comercial e a rotulagem de alimentos e produtos destinados a recém-nascidos e crianças de até três anos de idade, como leites, papinhas, chupetas e mamadeiras”.

O portal da FIOCRUZ / Rede BLH refere 1981 como a data da realização da 34ª Assembleia Mundial de Saúde, em que foi aprovado o Código Internacional de Comercialização (Mercadização) de Substitutos do Leite Materno, como "requerimento mínimo" para ser adotado inteiramente nos Países, e que serviu de base para sua primeira versão publicada como Resolução do Conselho Nacional de Saúde em 1988. Foi revista em 1992 e novamente em 2001/2002. A NBCAL foi transformada em 3/1/2006 na Lei nº 11.265. A CGAN participou do grupo de trabalho instituído para revisão e aprovação das novas legislações. Além disso, apoiou a Área Técnica da Saúde da Criança do Ministério da Saúde e a Anvisa no monitoramento da sua aplicação.

Assim, a Lei nº 11.265, de 3 de janeiro de 2.006, foi a precursora do Decreto Nº 8.552, de 3 de novembro de 2015, que dispõe sobre a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância e de produtos de puericultura correlatos.

Entre as recomendações da NBCAL, a chupeta é considerada como prejudicial ao aleitamento materno.

Em seu artigo 16, sobre a rotulagem dos produtos, a NBCAL estabelece que:

§ 1º Os rótulos exibirão no painel principal, em moldura, de forma legível, horizontal, de fácil visualização, em cores contrastantes e em caracteres com tamanho mínimo de dois milímetros, o destaque: “O Ministério da Saúde adverte: a criança que mama no peito não necessita de mamadeira, bico ou chupeta. O uso de mamadeira, bico ou chupeta prejudica o aleitamento materno”.

O CAPÍTULO IV (DA EDUCAÇÃO E INFORMAÇÃO AO PÚBLICO) aborda os textos que chegam ao público e aos profissionais de saúde sobre fórmulas, mamadeiras, chupetas.

Art. 19.  Os materiais educativos e técnico-científicos sobre alimentação de lactentes e de crianças de primeira infância e sobre os produtos referidos no art. 2º atenderão ao disposto neste Decreto e incluirão informações explícitas, de forma clara, legível e compreensível sobre:

III - efeitos negativos do uso de mamadeira, bico ou chupeta sobre o aleitamento natural, em especial as dificuldades para o retorno à amamentação e os inconvenientes do preparo dos alimentos e da higienização desses produtos;

§ 1º Os materiais educativos e técnico-científicos, incluídos os de profissionais e de autoridades de saúde, não conterão imagens ou textos que recomendem ou possam induzir o uso de chupetas, bicos, mamadeiras ou o uso de alimentos.

Não há como citar a NBCAL sem uma referência à ação do IBFAN – Brasil que, entre suas inúmeras atividades, sempre destacou, em sua luta de promoção e proteção da amamentação, as ações de “Divulgar, monitorar o cumprimento e atuar no aprimoramento da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL), Lei 11.265/2006 e Resoluções pertinentes”. A participação ativa da Rede IBFAN, fundada em 1983, foi fundamental e decisiva para aprovação da NBCAL tanto em 2006, como Lei, quanto em 2015, como decreto presidencial.

O uso da chupeta nos quadros de Síndrome de Morte Súbita Infantil (SMSI) é um tema que retorna à discussão de tempos em tempos e que, no momento, por ter sido incluído nas diretrizes da Academia Americana de Pediatria como norma, merece uma reavaliação e um mais um posicionamento dos profissionais de saúde brasileiros que lidam, direta ou indiretamente, com essa questão e com o aleitamento materno.

A Diretriz da Academia Americana de Pediatria cria, no mínimo, um conflito com as recomendações da OMS, do Ministério da saúde do Brasil, da SBP e de todos os profissionais de saúde que trabalham em prol do aleitamento materno. Em 2015, a OMS emitiu relatório técnico, chamando a atenção claramente sobre as prioridades de suas ações em relação às iniciativas de proteção ao aleitamento materno (“fortalecer, revitalizar e institucionalizar práticas em consonância com a Iniciativa Hospital Amigo da Criança em unidades de saúde que prestam serviços de cuidados de maternidade”).

Além disso, a OMS alerta, através do documento, que “os conflitos de interesse podem existir em todos os níveis - internacional e nacional - na academia e em entidades formuladoras de políticas, de instituições e indivíduos” e recomenda “desenvolver uma política escrita sobre os conflitos de interesse e um código de conduta (para especialistas, profissionais, a comunidade científica), que estabelece normas para os comportamentos e usar exposição na mídia para aumentar a conscientização e estabelecer uma cultura que estigmatiza táticas empresariais para exercer influência indevida”.

A Sociedade Brasileira de Pediatria já firmou parecer (Conversando com o Pediatra) sobre os problemas e riscos associados ao uso das chupetas, esclarecendo aos pais e pediatras que, “apesar de ser uma indicação oficial da AAP, esta opinião não é compartilhada por importantes órgãos como o MS (Ministério da Saúde do Brasil – área técnica da criança e do aleitamento materno), OMS, UNICEF, WABA (ONG internacional que promove a semana mundial da amamentação) e IBFAN (Rede Mundial que luta pelas leis que normatizam a propaganda de alimentos que podem prejudicar a instalação e manutenção do AM), que entendem ser necessária a realização de mais estudos sobre este assunto controverso.”

À luz de todas as evidências demonstradas, permanece clara influência negativa do uso da chupeta na adesão, continuidade e duração do aleitamento materno.

Embora a SMSI seja um evento de grande repercussão e preocupação crescente nos dias de hoje, não há nenhuma evidência inquestionável que justifique o uso da chupeta como fator de proteção em nenhuma fase da vida do lactente, especialmente se estiver em regime de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês ou já com introdução de alimentação complementar até um ano de idade.

A amamentação por si só exerce um grande fator de proteção contra a SMSI, conforme Recomendação A da própria diretriz da Academia Americana de Pediatria, junto a outras ações, sem que haja a necessidade de se iniciar o uso da chupeta.

O aleitamento materno previne cerca de 820.000 mortes por ano e 20.000 casos de câncer de mama quando iniciado na primeira meia hora de vida, já na sala de parto, exclusivo e em livre-demanda até o 6º mês, estendido até 2 anos ou mais, conforme recomendação da Organização Mundial de Saúde. Qualquer ação que coloque em risco o aleitamento materno deve ser vista com muitas ressalvas e evitada, sempre que possível.

Os profissionais de saúde do Brasil primam pela proteção, promoção e apoio incondicionais ao aleitamento materno e todas as ações descritas nesse artigo justificam nossa surpresa quanto à recomendação da Academia Americana de Pediatria.

Segundo dados da OMS, 77 milhões de crianças nascem por ano. É necessário fazer uma reflexão e uma revisão na posição dessa diretriz para que milhões de crianças no Brasil e no mundo sejam beneficiadas pela prática do aleitamento materno e possam aumentar sua expectativa de vida com saúde e qualidade de vida.

Dr. Moises Chencinski

- Presidente do Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade de Pediatria de São Paulo (2016 / 2019)
- Membro da L-materno

Com apoio de informações de:

- Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria
- Departamento Científico de Aleitamento Materno da Sociedade de Pediatria de São Paulo
- Lista L-materno